Τι είναι η Πολλαπλή Σκλήρυνση (Σκλήρυνση κατά Πλάκας)

Η Πολλαπλή Σκλήρυνση ή “Σκλήρυνση κατά Πλάκας” με την παλαιότερη ορολογία, είναι η αυτοάνοσης αρχής απώλεια της μυελίνης γύρω από τους νευρικούς άξονες της λευκής ουσίας του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος τόσο εστιακά κατά τόπους (“πλάκες”) όσο και διάχυτα (Diffusely Abnormal White Matter – DAWM) και η συνεπαγόμενη νευροεκφυλιστική απώλεια νευρώνων με προοδευτικά αυξανόμενα ελλείμματα. Πρόκειται για σοβαρό χρόνιο νόσημα που αν αφεθεί ανεξέλεγκτο οδηγεί σε συσσώρευση αναπηρίας και δραματική μείωση της αυτονομίας και της ποιότητας ζωής του ασθενούς.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η εκτιμώμενη επικράτηση στην Ευρώπη υπολογίζεται στους 83 ασθενείς ανά 100 χιλιάδες κατοίκους, με ετήσια επίπτωση νέων κρουσμάτων περίπου 4,3 ανά 100 χιλιάδες κατοίκους. Η Πολλαπλή Σκλήρυνση “προτιμά” τις γυναίκες με αναλογία από 2:1 έως και 3:1, καθώς και τους νεαρούς ενήλικες ανεξαρτήτως φύλου, αν και υπάρχουν περιστατικά που διαγιγνώσκονται ακόμα και στην παιδική ηλικία ή και την 6η δεκαετία ζωής. Πρόκειται για πολυπαραγοντική νόσο που δεν είναι απευθείας κληρονομήσιμη αλλά στην οποία υπεισέρχονται και γενετικοί παράγοντες προδιάθεσης με οικογενή clusterings περιστατικών. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν είναι η γεωγραφική θέση, με την επικράτηση να αυξάνεται όσο απομακρύνεται κανείς από τον Ισημερινό, η φυλετική καταγωγή με τους Ευρωπαίους να προηγούνται των άλλων φυλών κ.α.

Τις τελευταίες δεκαετίες οι επιδημιολογικοί δείκτες έχουν αυξηθεί σημαντικά αλλά αυτό οφείλεται πρωτίστως στην δυνατότητα ακριβέστερης, ταχύτερης και ευκολότερης διάγνωσης μέσω μη επεμβατικών απεικονιστικών εξετάσεων όπως η Μαγνητική Τομογραφία και η συχνή χρήση αυτής για πολλές άλλες αιτίες με την ανάδειξη των χαρακτηριστικών εστιών για Πολλαπλή Σκλήρυνση ως τυχαίο εύρημα και όχι επί εδάφους κλινικής υποψίας. Μια πιθανολογούμενη αύξηση της επίπτωσης της νόσου αιτιολογούμενη από περιβαλλοντικούς παράγοντες ακόμα δεν έχει επιβεβαιωθεί παρά τις συνεχιζόμενες μελέτες σε αυτή την κατεύθυνση.

Αιτιοπαθολογία

Η Πολλαπλή Σκλήρυνση είναι μια αυτοάνοση νόσος, δηλαδή το ανοσοποιητικό μας επιτίθεται όχι σε έναν εξωτερικό εισβολέα αλλά σε ένα δομικό κομμάτι του οργανισμού μας, εν τη προκειμένη την μυελίνη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Η μυελίνη του ΚΝΣ σχηματίζεται από εξειδικευμένα κύτταρα (ολιγοδενδροκύτταρα) που με απολήξεις τους “τυλίγουν” τον άξονα των νευρώνων σχηματίζοντας κατά κάποιο τρόπο ένα “μονωτικό υλικό” παρόμοιο με το πλαστικό γύρω από τα ηλεκτρικά καλώδια ώστε τα ηλεκτρικά σήματα που ταξιδεύουν κατά μήκος του νευρικού άξονα να διατηρούνται και να έχουν την σωστή ταχύτητα. Στην περίπτωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης, ενεργοποιημένα κύτταρα του συστημικού ανοσοποιητικού μας μεταναστεύουν από το αίμα μέσα από μικρά εγκεφαλικά αγγεία και εγκαθίστανται εντός του ΚΝΣ επιτιθέμενα στην μυελίνη την οποία και καταστρέφουν.  Ταυτόχρονα, ενεργοποιούνται και κύτταρα ενδογενή του ΚΝΣ με ρόλο ανοσολογικό και φαγοκυττάρωσης (μικρογλοία) που προοδευτικά αποδομούν τόσο την μυελίνη όσο και νευρικούς άξονες με αποτέλεσμα μια παράλληλη “νευροεκφυλιστική” συνιστώσα στον φλεγμονώδη αυτοάνοσο μηχανισμό.

Οι βλάβες αυτές είναι τυπικά εστιακές, συχνά περιαγγειακές (εξ ου και το διαγνωστικό σημείο της “κεντρικής φλέβας” στις νεότερης τεχνολογίας μαγνητικές τομογραφίες υψηλής ευκρίνειας), με αποτέλεσμα την δημιουργία των κλασικών εστιών που αναγνωρίζονται στις ακολουθίες Τ2 της μαγνητικής τομογραφίας. Στα ιστοπαθολογικά παρασκευάσματα οι εστίες αυτές αντιστοιχούν στις λεγόμενες “πλάκες” και που έδωσαν στο παρελθόν το όνομα της νόσου (“Σκλήρυνση κατά Πλάκας”). Τα τελευταία χρόνια το επίκεντρο των μελετών έχει μετακινηθεί στην διάχυτη προσβολή της λευκής ουσίας και όχι αποκλειστικά στις εμφανείς εστιακές αλλοιώσεις, στον παθολογικό μηχανισμό της οποίας φαίνεται να έχει σημαντικό ρόλο το ενδογενές μικρογλοιακό “εκφυλιστικό” σκέλος. Αυτό το σκέλος γίνεται ο επόμενος “στόχος” νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων ενώ οι μέχρι τώρα υπάρχουσες στόχευαν σχεδόν αποκλειστικά την συστημικής προέλευσης φλεγμονή και αυτοανοσία.

Κλινική εικόνα – φυσική πορεία νόσου

Η κλινική εικόνα του ασθενούς καθορίζεται εν πολλοίς από την “γεωγραφία” (θέση και μέγεθος) των εστιακών βλαβών και που μπορούν να προκαλέσουν ποικίλα ελλείμματα κινητικότητας, αισθητικότητας, των ανώτερων φλοιϊκών λειτουργιών, ακόμα και αυτών του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Δεν υπάρχει λοιπόν ένα “τυπικό” σύνολο συμπτωμάτων που χαρακτηρίζει την νόσο παρά μια σειρά εστιακών και μη ελλειμμάτων και παθολογικών σημείων που θέτουν την υποψία, κάποια με μεγαλύτερη πιθανότητα από άλλα όπως πχ. ένα επεισόδιο Οπτικής Νευρίτιδας (επεισοδιακή μείωση οπτικής οξύτητας από τον ένα οφθαλμό που οφείλεται σε φλεγμονή και απομυελίνωση του αντίστοιχου οπτικού νεύρου). Έτσι συχνά γίνεται λόγος για την Πολλαπλή Σκλήρυνση ως νόσο του ενός ανθρώπου, εννοώντας πως κάθε ασθενής είναι εντελώς διαφορετικός ως προς τα συμπτώματα και το πως βιώνει την νόσο του, και αντίστοιχα προσαρμοσμένη εξατομικευμένα θα πρέπει να είναι και η θεραπεία που θα λάβει.
Φαίνεται πως η διαφορική ένταση της συμμετοχής της συστημικής αυτοανοσίας και της ενδογενούς μικρογλοιακής “εκφυλιστικής” δραστηριότητας είναι η φυσιοπαθολογική βάση για τις διαφορετικές κλινικές μορφές της νόσου, γεγονός που αντικατοπτρίζεται και στις θεραπευτικές επιλογές απέναντί τους. Οι βασικές μορφές της νόσου είναι οι εξής:

1. Πολλαπλή Σκλήρυνση με Εξάρσεις και Υφέσεις (Relapsing – Remitting Multiple Sclerosis – RRMS). Πρόκειται για την πιο συχνή μορφή της νόσου. Σε ένα γενικό υπόβαθρο “ησυχίας” παρουσιάζονται επεισόδια με ξεκάθαρο χρόνο έναρξης και εισβολή μέσα σε λίγες ώρες ή ημέρες με νέα εστιακά ελλείμματα στα πλαίσια παρόξυνσης της φλεγμονής και νέες ή μεγεθυνόμενες ενεργές εστιακές βλάβες τα οποία και μετά το πέρας κάποιων ημερών υφίονται είτε εξ ολοκλήρου είτε μόνο μερικώς, αφήνοντας ένα υπολειμματικό σύμπτωμα. Η συνεχιζόμενη εμφάνιση τέτοιων επεισοδίων, που ονομάζονται ώσεις, οδηγεί σε μια σωρευτική αύξηση της αναπηρίας που στο πέρασμα των χρόνων μπορεί να καθηλώσει τον ασθενή. Βασικός “κινητήρας” αυτής της κλινικής μορφής είναι η συστημική αυτοανοσία αν και πάλι λειτουργεί “υπογείως” η ενδογενής εκφυλιστική συνιστώσα με έναν αργό ρυθμό. Αυτή η τελευταία, με το πέρασμα των χρόνων και καθώς η ένταση της συστημικής αυτοανοσίας μπορεί να υποχωρήσει, μπορεί να πάρει το “πάνω χέρι” και να οδηγήσει τον ασθενή να μεταπέσει στην Δευτεροπαθώς Προϊούσα μορφή (SPMS – βλέπε σημείο 3 παρακάτω).

2. ΠρωτοπαθώςΠροϊούσαΠολλαπλήΣκλήρυνση (Primary Progressive Multiple Sclerosis – PPMS). Σε αντίθεση με την προηγούμενη, η PPMS δεν παρουσιάζει σαφή επεισόδια παρόξυνσης – ώσεις, παρά από την αρχή της νόσου σημειώνεται μια πιο ύπουλη προοδευτική και διαρκής επιδείνωση του ασθενούς. Εδώ το εκφυλιστικό κομμάτι είναι το προεξάρχον και οδηγεί τον ασθενή γρήγορα σε σημαντική και μη αναστρέψιμη αναπηρία.
3. ΔευτεροπαθώςΠροϊούσαΠολλαπλήΣκλήρυνση (Secondary Progressive Multiple Sclerosis – SPMS). Περιγράφεται ως η μορφή της νόσου με προοδευτική σταδιακή επιδείνωση χωρίς σαφείς ώσεις που όμως διαδέχεται μια προηγούμενη αρχική φάση τύπου RRMS από την οποία ενδέχεται να μεταπέσει ο ασθενής. Εδώ έχουμε την “παράδοση της σκυτάλης” στην πρωτοκαθεδρία της αιτιοπαθολογικής συνιστώσας από την συστημική αυτοανοσία στην μικρογλοιακή εκφύλιση χωρίς αυτό να σημαίνει και την πλήρη εξαφάνιση της πρώτης. Περιγράφονται ειδικές υπομορφές επονομαζόμενες “με ενεργότητα” όπου η φλεγμονή παραμένει υψηλή και η αναγνώρισή τους είναι εξαιρετικά χρήσιμη για μια στοχευμένη θεραπευτική επιλογή.

Διάγνωση

Η διάγνωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης είναι μια διαδικασία που περιλαμβάνει αρκετά διαφορετικά μέρη, από την λήψη ενός λεπτομερούς Ιστορικού και την αναλυτική Αντικειμενική Νευρολογική Εξέταση, στην απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία του ΚΝΣ στο σύνολό του, σε εκτεταμένους αιματολογικούς, βιοχημικούς, ορολογικούς και ανοσολογικούς ελέγχους, στην ηλεκτροφυσιολογική δοκιμασία των Οπτικών Προκλητών Δυναμικών καθώς και τον ορολογικό έλεγχο του Εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) που λαμβάνεται με οσφυονωτιαία παρακέντηση. Η πληθώρα κλινικών και παρακλινικών εξετάσεων είναι απαραίτητη καθώς η διαφορική διάγνωση από άλλα νοσήματα που μπορούν να “μιμηθούν” την εικόνα της Πολλαπλής Σκλήρυνσης  περιλαμβάνει πολλά και τελείως διαφορετικά μεταξύ τους νοσήματα. Η εμπειρία του Νευρολόγου και η τήρηση συγκεκριμένων διεθνώς αποδεκτών και τακτικά επικαιροποιούμενων κριτηρίων (κριτήρια McDonald) μπορεί να συντομεύσει σημαντικά το διαγνωστικό μονοπάτι και να αυξήσει την σιγουριά με την οποία τίθεται η διάγνωση, ενώ μια εσφαλμένη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε μη αποδοτική ή και επιβλαβή για τον ασθενή θεραπεία.
Ακολουθεί μια λίστα με τους σημαντικότερους / συχνότερους “μιμητές” που πρέπει να αποκλειστούν:

• Φάσμα νόσου της Οπτικής Νευρομυελίτιδας (NMOSD ή νόσος Devic)
• άλλα απομυελινωτικά νοσήματα του ΚΝΣ
• Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος
• άλλα ρευματολογικά νοσήματα
• Ορμονικές Διαταραχές
• Έλλειψη βιταμίνης B12
• Ορισμένα λοιμώδη νοσήματα με προσβολή ΚΝΣ
• Ορισμένες κακοήθειες

Παρακολούθηση

Η τακτική παρακολούθηση του ασθενούς από ειδικό Νευρολόγο είναι στην περίπτωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης εξαιρετικά σημαντική καθώς μπορεί να αποκαλύψει έγκαιρα αμβλυχρές αλλαγές και να σημάνει νωρίς τον “συναγερμό” για κατάλληλη τροποποίηση της αγωγής ή άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Η κλίμακα EDSS αξιολογεί την αναπηρία στην νόσο και παρέχει έναν όσο το δυνατόν αντικειμενικότερο τρόπο παρακολούθησης της πορείας της νόσου. Η εντύπωση ωστόσο ενός έμπειρου ειδικού από ραντεβού σε ραντεβού παραμένει αναντικατάστατη.

Θεραπεία

Η χρόνια θεραπεία της Πολλαπλής Σκλήρυνσης βασίζεται στην αναστολή της αυτοανοσίας με μια σειρά από ανοσοτροποποιητικά ή ανοσοκατασταλτικά σκευάσματα, από του στόματος ή ενέσιμα, αυτοχορηγούμενα ή εγχυόμενα ενδοφλεβίως σε νοσοκομειακό περιβάλλον, με πολύ διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, δυναμική, προφίλ ασφαλείας και αντενδείξεις.

Ιδανικά στόχος είναι η επίτευξη του επονομαζόμενου NEDA (No Evidence of Disease Activity) τυπικά ακολουθούμενο από τον αριθμό 3, συμβολίζοντας την απουσία διαφοροποίησης σε τρεις παραμέτρους (απουσία νέων ώσεων, απουσία νέων απεικονιστικών ευρημάτων ή ευρημάτων ενεργότητας, απουσία προοδευτικής επιδείνωσης βάσει της κλίμακας EDSS).  Σχετικά πρόσφατα στην βιβλιογραφία προστέθηκε μία ακόμα παράμετρος, αυτή της απουσίας παθολογικού ρυθμού απώλειας εγκεφαλικού όγκου πέραν του φυσιολογικού ρυθμού βάσει ηλικίας, και ο ιδεατός θεραπευτικός στόχος τροποποιήθηκε σε NEDA-4. Μέσα σε μόλις 3 δεκαετίες λοιπόν περάσαμε από την πλήρη απουσία θεραπευτικών επιλογών που θα τροποποιήσουν την πορεία της νόσου στην εν δυνάμει πλήρη ανάσχεση της προοδευτικότητάς της και την εξασφάλιση μιας καθόλα φυσιολογικής ζωής για τους ασθενείς μας, ενώ στα επόμενα χρόνια αναμένονται σημαντικές θεραπευτικές εξελίξεις στο κομμάτι της νευροεκφύλισης και κατά συνέπεια αποδοτικότερες θεραπείες για τις προϊούσες μορφές αλλά και την συσσώρευση αναπηρίας.

Στην κλινική πράξη οι τροποποιητικές της νόσου θεραπείες (Disease Modifying Therapies – DMTs) κατηγοριοποιούνται ανάλογα με την δυναμική τους σε 1ης, 2ης και 3ης γραμμής χωρίς αυτό να σημαίνει ότι κάθε “γραμμή” αποτελεί “αναγκαστικό στάδιο” από το οποίο πρέπει απαραίτητα να περάσει κάποιος ασθενής. Η επιλογή σκευάσματος γίνεται εξατομικευμένα σε συνεργασία με τον ασθενή και ζυγίζοντας πολλούς παράγοντες όπως μορφή της νόσου, ενεργότητα αυτής, προηγούμενες θεραπευτικές αποτυχίες, τρόπος ζωής και καθημερινότητα του ασθενούς, ενδεχόμενες συννοσηρότητες, ιδιαίτερες προτιμήσεις ή επιβεβλημένες επιλογές από εξωτερικούς παράγοντες.